Penerimaan Santri Baru PPBU

Formulir Pendaftaran

Langkah 1 dari 4 25%

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap *

NIK *

NISN *

Kota Kelahiran *

Tanggal *

Bulan *

Tahun *

NO. KK (opsional)

No. KIP (bila ada)

Jenis Kelamin *

Anak Ke — Dari

dari bersaudara

Alamat (Dusun, RT/RW) *

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

No. HP / WhatsApp * — Pastikan aktif di WA

Data Ayah

Nama Ayah *

NIK Ayah

Tempat Lahir Ayah

Hari

Bulan

Tahun

Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

No. Telp Ayah

Penghasilan Ayah / Bulan

Data Ibu

Nama Ibu *

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Hari

Bulan

Tahun

Pendidikan Terakhir Ibu

Pekerjaan Ibu

No. Telp Ibu

Penghasilan Ibu / Bulan

Wali (Pengantar)

Wali yang Mengantar

Nama Wali (yang mengantarkan)

Tempat Lahir Wali

Hari

Bulan

Tahun

Pendidikan Terakhir Wali

Pekerjaan Wali

No. Telp Wali *

Hubungan Wali dengan Santri *

Data Kelembagaan

Lembaga Tujuan *

Status Santri *

Domisili *

Berkebutuhan Khusus *

Keterangan (opsional)

Syarat & Ketentuan Pendaftaran

Silakan baca surat pernyataan sebelum melanjutkan pendaftaran.

Lihat Surat Pernyataan

Saya telah membaca dan menyetujui syarat & ketentuan pendaftaran di atas.

Formulir Pendaftaran

Data Ayah

Data Ibu

Wali (Pengantar)

Data Kelembagaan

Ayo Cepat Daftarkan Diri Anda!